| Dados
Pessoais |
Pessoa
Física
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Pessoa
Juridíca
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| Nome |
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| Profissão
/ Ramo de atividade |
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| CPF
/ CNPJ |
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| RG
/ IE |
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| Endereço |
nº
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| Bairro
/ cep |
cep
|
| Municipio
/ uf |
/
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| Você
quer ser contatado por: |
Telefone
/ e-mail
/
Fax |
| e-mail
* |
*
preencha corretamente o campo e-mail ( item obrigatório
) |
Telefone
/ Fax
|
/
Obs.:
informe o cód. ddd + o nº telefone |
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| Dados
do Veículo |
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| Marca
do veículo |
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| Modelo
do veículo |
ex.:
Uno SX 1.0 |
| Ano
e modelo / portas |
ex.: 2000/2001
- Portas: 2p
4p
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| Placas |
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| nº Chassis |
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| nº Renavam |
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| Veículo
0km ? |
Sim
Não
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| Veículo
alienado ( financeira ) |
Sim
Não
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| Combustivel |
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| Possui
Kit Gás ? |
Sim
Não
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| Valor
do Kit Gás |
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| Equipamentos |
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| Ar
refrigerado |
Sim
Não
|
| Câmbio
Automatico |
Sim
Não
|
| Direção
Hidraulica |
Sim
Não
|
| Banco
de couro |
Sim
Não
|
| Freios
ABS |
Sim
Não
|
| Air
Bag |
Sim
Não
|
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| Dados
do Seguro |
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| Esta
cotação é para: |
Seguro
Novo
/ Renovação
/ Pesquisa de valor
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Se
for renovação informe qual
a seguradora |
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| Informe
o vencimento da apólice |
ex.:
dd/mm/aa |
| Informe
o bonus da apólice atual |
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Se
envolveu em algum sinistro
(acidente) nos últimos 12 meses ? |
Sim
Não
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| Terc.
Danos Materiais |
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| Terc.
Danos Pessoais |
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APP
- Acidentes Pessoais
Passageiros ( morte/ invalidez ) |
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| Dados
do Perfil |
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| Condutor
principal |
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Nome
condutor principal
( segurado ) |
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Sexo
condutor principal e
data de nascimento |
data
de nascimento
ex.:
dd/mm/aa |
| estado
civil |
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nº CNH e vencimento |
nº
/ vencimento
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Vinculo
entre o motorista
principal e o segurado.? |
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O
motorista principal utiliza o
veículo 85% do tempo da semana? |
Sim
Não
|
| O
veículo é utilizado para: |
Lazer
/ Atividades profissionais
/
ir ao trabalho
ir à escola
/ locomoção
|
Utiliza
o veículo para prestação
de serviços ou visitar clientes ? |
Sim
Não
- em caso afirmativo, quantos dias por semana
|
Qual
a distância da residência /
trabalho do condutor principal |
obs.:
considerar somente ida |
| Cep da residência |
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Possui residentes com idade até
17 anos ?
|
sim
não
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| Condutor
eventual |
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Há
condutor eventual que dirija
o veículo e qual o vinculo ? |
Sim
Não
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| Nome
condutor eventual |
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Data
de nascimento do
condutor eventual |
ex.:
dd/mm/aa |
Data
da primeira habilitação
condutor eventual |
ex.:
dd/mm/aa |
Há
pessoas entre 18 e 25 anos
que dirigem o veículo ? |
Sim
Não
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| Dados
sobre a guarda do veículo |
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|
Mantém
o veículo em garagem
ou estacionamento fechado na: |
residência
/
trabalho
/ escola ou faculdade
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Cep
de pernoite do veículo
( onde o veículo pernoita ) |
ex.:
00000-000 |
| Possui
dispositivo anti-furto |
Sim
Não
|
Qual
modelo de dispositivo
anti-furto |
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| Comentários
adicionais |
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